سفارت جمهوری اسلامی ایران-كانبرا
Embassy of the Islamic Republic of Iran
Canberra - Australia
پرسشنامه درخواست صدور برگ عبور ( 62 )

محل الصاق عکس 3*4




لطفاً به سوالات ذیل کامل و صحیح پاسخ دهید:
1. مشخصات سجلی :
نام:
 
نام خانوادگی:
 
نام پدر:
نام مادر:
 
شماره شناسنامه: تاریخ و محل صدور: تاریخ تولد: محل تولد:
کد ملی: میزان تحصیلات: شغل: وضعیت تأهل:
2. مشخصات گذرنامه ای که با آن از ایران خارج شده اید :
شماره گذرنامه نوع گذرنامه اي كه به عنوان همراه در آن می باشید تاریخ صدور محل صدور مرز و تاریخ آخرین خروج از کشور
//
3. مشخصات همراهان :
نام نام خانوادگی نام پدر شماره و محل صدور شناسنامه تاریخ تولد شغل محل اقامت نسبت
4. علت درخواست برگ عبور را شرح دهید.

5. چگونگی ورود به استراليا ، مدت و نحوه اقامت خود را شرح دهید.
6. از چه مرزی می خواهید به کشور وارد شوید ؟ مشخصات کامل پروازی خود ذکر نمائید.
شماره پرواز: تاریخ پرواز: ساعت پرواز: شرکت هواپیمائی:
7. آدرس و شماره تلفن دقیق محل سکونت و محل کار خود در ایران را ذکر نمائید:
محل سکونت : شهر:  خیابان :
محل کار :
8. آدرس و شماره تلفن دقیق محل سکونت و محل کار خود در خارج از کشور را ذکر نمائید:
محل سکونت :
محل کار :
9. مشخصات و نشانی یکنفر از بستگان و آشنایان خود در ایران و همچنین یکنفر در خارج از کشور را ذکر نمائید:


نام و نام خانوادگی:
 
تاریخ و امضاء:

 

لطفاٌ پس از تکمیل فرم بهمراه ساير مدارک جهت صدر برگ عبور ارسال نمائید.
مدارک لازم جهت صدور برگ عبور
  • تکمیل پرسشنامه درخواست صدور برگ عبور
  • چهار قطعه عکس4×3
  • اصل مدرک هویت ( شناسنامه ، کارت سناسائی ملی، گواهینامه رانندگی ، کارت پایان خدمت و ...... )
  • فتوکپی مدرک هویت ارائه شده
  • رضایت نامه ( از پدر یا شوهر جهت همسر و فرزندان تحت تکفل ) نیز می بایست به مسئول مربوطه ارائه شود.
  • شرح حال کتبی مبنی بر علت درخواست برگ عبور